神经系统疾病的诊断原则

来源：中华全科医学

经系统疾病的诊断是一科学的认识过程。神经内科医师首先要解决的问题是确定某种疾病是否为神经系统疾病或病变是否主要累及神经系统。许多其他系统疾病可以引起神经系统症状，某些神经系统疾病也可能以其他系统或器官的症状作为主诉。因此，临床医师在确定神经系统疾病的诊断时，必须要全面地、

认真地、客观地分析各种临床及检查资料，强调整体观念，避免只见局部而忽视整体。以严谨、科学的原则，根据病史、体格检查结果，结合化验及辅助检查做出诊断。神经系统疾病的诊断可概括为以下3个步骤。

1全面占有临床资料

养成全面细致的习惯，通过详尽的病史问询、细致的神经系统检查及必要的辅助检查，收集可靠翔实的临床资料。病史采集及体格检查是神经系统疾病诊断

的关键。尤其是病史采集，超过任何检查手段，对于某些神经系统疾病，病史可能是诊断的唯一线索和依据，而体格检查和辅助检查只是为了排除其他疾病的可能性，如三叉神经痛、晕厥以及原发性癫痫发作等。病史采集中应注意:①完整性。尽量不要打断患者叙述的过程，必要时可做适当引导，让患者按症状出现的先后顺序描述症状的发生和演变，阳性症状和重要的阴性症状都要记录。②客观真实性。询问过程中，医生应注意患者所提供病史的可靠性，应加以分析和向亲属等进一步核实。③重点突出。尽量围绕主诉进行提问，避免不必要的赘述。④避免暗示。询问病史过程中，不要进行诱导性的询问，更不可让患者认同自己的主观推测。

神经系统常见症状包括头痛、疼痛、眩晕、抽搐、感觉异常、瘫痪、视力障碍、睡眠障碍和意识丧失等，应重点询问。如头痛应注意询问疼痛部位、发生形式、性质、加重因素、程度、伴随症状及先兆症状等;再如睡眠障碍，应问清是思睡还是失眠，如有失眠，是入睡困难还是早醒，是否有呼吸暂停、多梦及睡梦中不自主运动等。

2定位诊断

从神经系统损害后出现的症状和体征，运用神经解剖、生理、病理知识推断病损部位。首发症状常常有助于提示病变的部位，对判断病变的性质也有帮助。

首先分析病损水平是否是中枢性、周围性、肌肉或系统性疾病的并发症。

根据病损范围将神经系统的病变部位分为局灶性、多灶性、弥漫性和系统性。局灶性病变指神经系统的单一局限部位受累，如脑梗死、脑肿瘤、面神经麻痹等。多灶性病变指病变分布部位在两个或两个以上，如多发性脑梗死、多发性硬化等。弥漫性病变指病变部位分布比较弥漫或比较对称，如病毒性脑炎等。系统性病变常系统性的破坏某些神经功能系统或某些传导束，如运动性神经元病等。

原则上尽量以一个局限病灶来解释患者的全部临床表现，如不合理，则再考虑为弥漫性或多灶性。定位诊断时需注意并非所有定位体征均对应有相应的病灶;另外，神经系统疾病发病初始及进展中的出现的症状并不代表真正的病灶水平;还有应注意患者可能存在某些跟神经系统症状相同或类似的先天性的

异常;最后，我们经常在临床上碰到这样一些患者，无任何既往病史，神经系统检查也没发现有意义的症状和体征，但却意外从CT或MＲI发现脑部病变，例如无症状性脑梗死。

定位诊断时以神经解剖学、生理学、病理学知识为基础，以患者诊治和体征等临床资料为线索，适当检查结果为辅助，最后确定神经系统损害的部位。神经系统不同部位病变都有其特点。

2.1大脑半球刺激性病灶常可引起癫痫发作，破坏性病灶可造成神经系统的缺失症状或体征。一侧大脑半球出现病变可引起病灶对侧偏身瘫痪、偏身感觉障

碍、偏盲等。额叶损害主要表现为强握反射、局限性癫痫、表达性失语失写、认知障碍等症状;顶叶损害主要为中枢性感觉障碍、失读、失用等;颞叶损害主要表现为感觉性失语、象限盲、精神运动性癫痫等;枕叶损害主要表现为视野缺损、皮质盲、癫痫发作伴视觉先兆等。此外，半球深部基底节若受到损害，可以出现肌张力改变、运动异常、震颤等锥体外系症状。

2.2脑干若病变在一侧中脑和脑桥，则出现病侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体瘫的交叉性运动障碍;若在一侧延髓，则出现病侧面部及对侧偏身痛温觉减退

的交叉性感觉障碍。脑干两侧或弥漫性损害时常引起四肢瘫、双侧锥体束征及脑干上行性网状激活系统受损而引起的意识障碍。

2.3小脑小脑病变常引起小脑性共济失调、眼球震颤、构音障碍及肌张力降低等。小脑蚓部和半球病变可分别引起躯干和同侧肢体的共济失调。小脑急性病

变较慢性小脑病变症状明显，因后者可发挥代偿机制。

2.4脊髓脊髓的半侧损害，可出现脊髓半切(Brown-Sequard)综合征，表现为病变平面以下对侧痛、温觉减退或丧失．同侧上运动神经元性瘫痪和深感觉减退或丧失。横贯性脊髓损害常出现损伤平面以下完全的或不完全的截瘫或四肢瘫，传导束型的感觉障碍和括约肌功能障碍等运动、感觉和自主神经三大功

能障碍。脊髓损害的范围可依据运动障碍、感觉障碍的最高平面、深浅反射的改变和自主神经功能的障碍大致确定。另外，还有脊髓的选择性损害，如亚急性联合变性仅有锥体束及后索损害症状，又如肌萎缩侧索硬化症可出现锥体束和前角损伤症状。脊髓受损的部位、性质、起病缓急等因素与其症状、体征、演变过程是紧密联系的。

2.5周围神经周围神经受损后可出现相应支配区内运动、感觉和自主神经症状，如下运动神经元性瘫痪、腱反射减弱或消失、感觉障碍和自主神经障碍等。不同部位和程度的脊神经损害可出现不同的症状体征，或以感觉症状为主，如股外侧皮神经炎仅股外侧皮肤疼痛、麻木或感觉缺失;或以运动症状为主，如桡神经麻痹感觉障碍较轻，主要表现垂腕。多发性神经病的运动、感觉和自主神经功能障碍则呈四肢远端对称性。

2.6肌肉病变肌肉是运动效应器，按病变部位可分为肌肉本身病变和神经-肌肉接头处病变。肌无力是最常见的症状，另外还有肌肉萎缩、肌肉假性肥大及肌

痛等，无明显的感觉障碍。

3定性诊断

定性诊断目的是确定疾病的病因，是建立在定位诊断的基础上，根据患者主要的症状体征结合神经系统检查及辅助检查，对病变性质作出判断。不同类型

神经系统疾病有各自不同的演变规律。

现将神经系统几类主要疾病的临床特点列述于下，为临床定性所参考。

3.1脑血管病起病急骤。神经功能缺失症状在发病后数分钟至数天达到高峰。多见于既往常有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病及高脂血症等病史

的中老年人。神经系统症状表现为头痛、头晕、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、失语等。脑动脉瘤或血管畸形未破裂前可无任何症状，如年轻患者突然出现头痛、脑膜刺激征者可考虑本病，CT、MＲI、DSA等影像学检查有助于病因诊断。

3.2感染性疾病起病多呈急性或亚急性，病情多于数日至数周内至高峰，少数患者病情在数小时至1～2d达高峰，呈暴发型起病。伴有畏寒发热、外周血白细胞增加或血沉增快等全身感染中毒的症状，神经系统检查显示播散性病变。外周血和脑脊液的微生物学、免疫学、寄生虫学等有关检查可发现特异性或非特异性炎症变化及病原学证据。

3.3变性病起病及病程进展缓慢，呈进行性加重，主要侵犯某一系统。如阿尔茨海默病主要侵犯大脑皮层，主要表现为认知障碍。帕金森病主要累及中脑黑

质单胺神经元，以肌张力增高和运动障碍为主要表现。通常发生于老年人，如阿尔茨海默病常于60岁以后起病。但有些变性病也可见于青壮年，如运动神经元病。

3.4脱髓鞘疾病神经系统脱髓鞘疾病起病通常呈性或亚急性。病程呈缓解和复发交替，病灶分布弥散。某些病例起病缓慢并进行性加重，如脊髓型多发性硬化等。脑脊液、MＲI及视听诱发电位检查有助于确定病灶性质。

3.5肿瘤多起病缓慢，病情呈进行性加重。但某些恶性肿瘤或转移瘤发展迅速，病程较短。颅内肿瘤除头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高的征象外，也常出现局灶性症状体征，如肢体麻木和瘫痪、癫痫发作等。除原发肿瘤外，还应注意部分颅内转移癌可无局灶性神经症状，脑脊液检查可有蛋白含量增加，有时可检出肿瘤细胞，颅脑CT、MＲI检查有确诊价值。有时还应根据需要作颅脑以外部位的等检查以发现转移瘤.的原发灶。

3.6外伤多有外伤史，起病较急。值得注意的是，老年人虽无明确外伤史或外伤较轻，但经过一段时间后会出现神经系统的症状体征，如慢性硬膜下血肿。

要详细询问外伤经过，以区别其是否先发病而后受伤，如癫痫发作后或脑卒中后的头部外伤。X线及CT检查可发现颅骨骨折、脊柱损伤或脑挫裂伤等。

3.7代谢和营养障碍性疾病患者或患有代谢障碍疾病，或有引起营养或代谢障碍的病因，如偏食、呕吐、胃肠切除术后等。通常发病缓慢，病程较长，除神经系统症状外常有其他脏器如肝肾等损害证据。代谢和营养障碍引起的神经症状常较固定，如维生素B1缺乏常发生多发性神经病，维生素B12缺乏发生亚急性联合变性等。

3.8中毒患者可有杀虫剂、重金属等接触史，癌症放化疗、CO中毒史，药物滥用或长期大量服药史，如苯妥英钠、减肥药等。诊断中毒时必须结合病史调查及必要的化验检查方能确定。起病可呈急性或慢性，可出现急慢性脑病、多发性神经病、共济失调等症状和体征。

3.9产伤、先天异常及遗传性疾病临床上常见的围产期损伤有缺血缺氧性脑病、颅内出血等，病情轻者可无任何症状，严重时出生后常见嗜睡、痫性发作、呼吸困难等。出生前数周或数月有缺氧损害，出生时或生后即出现慢性脑病表现。神经系统遗传病发病多在儿童及青年期，患者常有家族史。

3.10系统性疾病伴神经系统损害神经系统症状定位与系统疾病有密切关系。许多内分泌疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、肝脏或肾脏病等均可并发神经系

统损害。可同时出现脑、脊髓、周围神经、肌肉等损害，或不同症状的组合，起病形式多样。

影像定位

影像定性

来源网络

李神经影像之家加油站（


本文编辑：佚名
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