失眠的药物治疗具体建议

药物治疗的具体建议：

关键在于把握获益与风险的平衡。

在选择干预药物时需要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者一般状况、当前用药的相互作用、药物不良反应以及现患的其他疾病。

在遵循治疗原则的同时还需兼顾个体化原则。

(1)给药方式：

BZRAs一般在夜间睡前给药，每晚服用1次，称之为药物连续治疗。

慢性失眠患者，从安全角度和服药的依从性方面考虑，提倡non-BZDs药物间歇治疗，即每周选择数晚服药而不是连续每晚用药。推荐间歇给药的频率为每周3-5次。

给药方式应由患者根据睡眠需求“按需”服用(Ⅱ级推荐)。

“按需”的具体决策可参考如下标准：

①预期入睡困难时：上床睡眠前5-10min服用；

②根据夜间睡眠需求：上床后30min仍不能入睡时服用；

③夜间醒来无法再次入睡，且距预期起床时间大于5h，可服用(仅适合使用短半衰期药物)；

④根据白天活动的需求(次日有重要工作或事务时)，于睡前服用。

具有催眠作用的抗抑郁药物和褪黑素受体激动剂于睡前服用。

抗抑郁剂一般不采用间歇给药或按需用药的方式。

褪黑素受体激动剂是否可以间歇给药或按需服用有待进一步研究。

(2)疗程：根据患者情况调整剂量和维持时间。

小于4周的药物干预可选择连续治疗

超过4周的药物干预需重新评估

必要时变更干预方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗(Ⅱ级推荐)。

(3)变更药物：换药指征包括：

①推荐的治疗剂量无效；

②产生耐受性；

③不良反应严重；

④与治疗其他疾病的药物有相互作用；

⑤使用超过6个月；

⑥高危人群(有成瘾史的患者)

(4)终止治疗：

当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。

如失眠与其他疾病或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑停用镇静催眠药物。

推荐的停药原则：

①避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹(Ⅱ级推荐)；

②停药应逐步减停，有时需要数周至数月，如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估(Ⅱ级推荐)；

③常用的减量方法为逐步减少夜间用药量和(或)变更连续治疗为间歇治疗(Ⅲ级推荐)

(5)药物治疗无效时的处理：

部分失眠患者对药物治疗反应有限，或者是仅能获得一过性睡眠改善。

一些失眠患者同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。

当规范的药物治疗无法获得满意效果时，推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段（一级推荐）

(6)推荐的失眠药物治疗策略(⑤-⑧可视为序贯方案)：

①失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病；

②药物治疗的同时应当帮助患者建立健康的睡眠习惯；

③药物治疗开始后应监测并评估患者的治疗反应。长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药；

④如具备条件，应在药物干预的同时进行认知行为治疗(I级推荐)；

⑤原发性失眠首选短效BZRAs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆(Ⅱ级推荐)；

⑥如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短，中效的BZRAs或者褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)；

⑦添加具有镇静作用的抗抑郁药物(如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等)，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者(Ⅱ级推荐)；

⑧BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用(Ⅱ级推荐)；

⑨老年患者推荐应用non-BzDs药物或褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)；

⑩抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗；

对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者，不提倡药物连续治疗，建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式，同时建议每4周进行1次评估(Ⅲ级推荐)